escreve Paula Leal
O que esperar de uma cidade que já vacinou mais de 95% da população contra a covid-19? Comércio e escolas abertos, bares e restaurantes funcionando normalmente, gente praticando esportes e andando nas ruas sem máscara. Aquela vida normal que tínhamos até sermos atingidos pela maior e mais devastadora pandemia do século. Em boa parte dos Estados Unidos, Israel e nações do continente europeu, esse é o cenário real desde que o ritmo da vacinação acelerou-se. Mas a pacata Serrana, no interior paulista, mesmo depois de imunizar quase toda a população, continua na mesma. O município segue estritamente as regras do Plano São Paulo estabelecidas pelo governador João Doria (PSDB) e seu conselho de “especialistas em ciência” que formam o Centro de Contingência. Por lá, a vida permanece no “modo pandêmico”: comércio, bares e restaurantes com horários restritos, controle de ocupação, uso de máscara obrigatório até mesmo ao ar livre, nada de eventos, festas, comemorações. A ordem é manter as orientações de quem ainda não recebeu nenhuma dose de vacina.
O estudo clínico, batizado de Projeto S pelo Instituto Butantan, foi estruturado de maneira sigilosa ainda no ano passado e implementado entre fevereiro e abril de 2021. Ao longo de oito semanas, pouco mais de 27 mil moradores foram imunizados com a CoronaVac, a vacina desenvolvida pelo laboratório chinês Sinovac em parceria com o Butantan — o equivalente a 95% da população-alvo da pesquisa e aproximadamente 60% da população total de Serrana, de quase 46 mil habitantes. Os resultados do experimento foram divulgados numa coletiva de imprensa mais de um mês depois do término da vacinação: as mortes por covid-19 caíram 95%, as internações recuaram 86% e os casos sintomáticos foram reduzidos em 80%. Até agora, no entanto, o Butantan não apresentou os dados brutos da pesquisa nem informações sobre faixa etária. A justificativa é que eles serão publicados num artigo científico — futuramente. Segundo especialistas, a prática de não divulgar os detalhes de um estudo científico numa coletiva de imprensa é comum, mas ajuda a engrossar o caldo de desconfiança que ronda a CoronaVac desde a sua origem.
Um festival de erros
Primeiro, o relacionamento do governo paulista com o gigante farmacêutico chinês Sinovac continua um mistério. O contrato firmado envolve cláusulas sigilosas que não podem ser compartilhadas com a comunidade médica. Pela parceria, o governo do Estado diz que pagou R$ 85 milhões em junho do ano passado. Em setembro, foram US$ 90 milhões — o governador João Doria não esclareceu se esse valor se soma ao que foi pago anteriormente. No último dia 23, a presidente do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo solicitou os termos da negociação entre o Butantan e o fabricante. Em relatório elaborado pelo órgão de controle, o instituto é criticado pela falta de transparência no fornecimento de informações ao tribunal.
Depois, a divulgação de dados sobre a vacina foi um show de tropeços. Após três adiamentos, coletivas que forneciam números incompletos e cálculos questionáveis, a população brasileira ficou sabendo que a CoronaVac atingiu 50,38% de eficácia global, no limite exigido para aprovação pela Organização Mundial da Saúde e pela Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa). A demora em divulgar o estudo completo e a frustrante repercussão dos resultados deram a impressão de que o governo do Estado já sabia da baixa eficácia da vacina e represava informações, ou, pior, tentava omitir dados.
Para além de uma vacina que bateu na trave nos critérios da Anvisa, são poucos os países que fazem companhia ao Brasil na escolha da CoronaVac: além da China, Turquia, Indonésia, Chile e Uruguai apostaram no laboratório Sinovac. No mês passado, a Costa Rica recusou a compra do imunizante chinês sob alegação de que o produto não atingiu os 60% de eficácia mínima exigida pelo Ministério da Saúde local. Por fim, ainda não há notícia de que alguma autoridade científica da comunidade internacional tenha respaldado os estudos do fabricante chinês.
Largada da vacinação no Brasil
Com a autorização do uso emergencial de duas vacinas — a CoronaVac e o imunizante do laboratório anglo-sueco AstraZeneca, em 17 de janeiro, foi dada a largada para a vacinação no país. Pouco mais de cinco meses depois, já foram aplicados mais de 100 milhões de doses de vacinas contra a covid-19. Dos 100 milhões de CoronaVac adquiridos pelo Ministério da Saúde (MS) ao custo unitário de R$ 58,20, 43 milhões já foram aplicados. Valor total da negociação: R$ 5,8 bilhões. Por algumas semanas, a vacina chinesa foi a única opção dos brasileiros, e boa parte dos grupos prioritários recebeu as duas doses do imunizante. Agora, resta saber se quem já gastou sua vez na fila com o produto chinês está realmente imunizado. Como escreveu o jornalista Augusto Nunes, colunista de Oeste, num artigo recente, “ninguém torce tanto pelo sucesso da CoronaVac quanto os que receberam duas doses do maior trunfo eleitoral do governador João Doria.” Só que torcida, em ciência, não funciona. Os fatos são teimosos.
Estudos de eficácia
O estudo final sobre a CoronaVac, divulgado em abril deste ano, mostrou que a eficácia da vacina para casos sintomáticos de covid-19 atingiu 50,7%, ante os 50,38% divulgados anteriormente. Os resultados foram enviados à revista científica Lancet para revisão por pares, mas ainda não foram publicados. Entretanto, outra pesquisa realizada pela Vebra Covid-19 (sigla para Vaccine Effectiveness in Brazil against covid-19), grupo que reúne pesquisadores brasileiros e estrangeiros, avaliou o desempenho da vacina em pessoas de 70 anos ou mais vacinadas no Estado de São Paulo. A média de efetividade foi de 42% na totalidade do grupo e de apenas 28% nos idosos acima dos 80 anos. O trabalho envolveu 15,9 mil voluntários e foi o maior já feito nessa faixa etária. Questionado sobre a diferença nos resultados, o Instituto Butantan respondeu a Oeste: “O estudo em questão não fala em eficácia. Com dados secundários, ele mediu a positividade de casos nessa população, sem, no entanto, esclarecer quantos dos infectados evoluem para quadros graves ou óbitos, que é justamente o que a vacina visa a prevenir.”
Independentemente de paixões políticas, o resultado do estudo da Vebra contestado pelo Butantan indica uma realidade que precisa ser encarada pelas autoridades de saúde no país: a CoronaVac tem baixa eficácia e, ao que parece, não tem se mostrado capaz de frear a transmissão da doença.
A realidade em outros países
O dilema de quem confiou em imunizantes chineses não é exclusividade do Brasil. Uma reportagem recente publicada pelo jornal The New York Times mostra que outros países que também compraram vacinas produzidas na China enfrentam novos surtos de contaminação. Na Mongólia, Bahrein, Chile e nas pequenas Ilhas Seychelles, entre 50% e cerca de 70% da população foi totalmente vacinada, ultrapassando inclusive os Estados Unidos, segundo o site Our World in Data. Entretanto, todos eles foram parar na lista dos dez países com os piores surtos de covid-19 registrados na terceira semana de junho, de acordo com levantamento de dados feito pelo jornal norte-americano. Mongólia, Bahrein e Seychelles escolheram majoritariamente a fabricante Sinopharm. Já o Chile aderiu à vacina do laboratório Sinovac Biotech, o mesmo que produz a CoronaVac envasada pelo Butantan.
O caso do país sul-americano é emblemático. Com 54% da população totalmente imunizada e 65% vacinada com a primeira dose (dados do Our World in Data), o Chile segue com medidas rígidas de isolamento. No mês passado, a capital Santiago e outros municípios entraram novamente em lockdown para conter o avanço da contaminação. O confinamento restrito se estendeu até ontem, quinta-feira 1º de julho, quando se iniciou um programa gradual de flexibilização. No Chile, a CoronaVac corresponde a 77% do total das doses aplicadas até agora. Em fevereiro, quando o programa de vacinação começou, foram registrados 515 novos casos por 100 mil habitantes. Em junho, a taxa de novas contaminações atingiu a marca de 922 por 100 mil. A ocupação de leitos de UTI segue acima de 90% no país.
Pessoas ligavam para amigos e parentes para avisar: “É Pfizer, pode vir”
Em nota publicada no site da instituição em 18 de junho, o Butantan nega que o aumento de casos de covid-19 no Chile esteja relacionado à vacinação com a CoronaVac. Segundo Dimas Covas, presidente do instituto, dois relatórios divulgados pelo Ministério da Saúde chileno sobre o desempenho da vacina mostraram alta eficiência. Covas também ressaltou que “os novos casos que têm aparecido no Chile afetam majoritariamente as populações que não receberam a vacina, principalmente os mais jovens”. A nota informa ainda que, apesar do alcance da cobertura vacinal com as duas doses de 50%, “é necessário ter ao menos uma parcela de 70% das pessoas imunizadas para que se tenha um efeito indireto da vacinação”.
No começo, atribuiu-se a culpa ao relaxamento das medidas de proteção, à chegada de novas variantes e ao início do outono. Mas o conjunto de evidências só reforça o fato de que as vacinas chinesas, embora apresentem eficácia na redução de internações e de mortes, não conseguiram reduzir a transmissão do vírus.
A CoronaVac no Brasil
Se os gestores públicos não querem enfrentar o assunto, muitos brasileiros já estão tomando providências por conta própria. Em visita a um posto de saúde na Bela Vista, bairro no centro de São Paulo, no último dia 21 de junho, a reportagem de Oeste conversou com mais de 15 pessoas que aguardavam sua vez na fila para se vacinar com a Pfizer, marca do imunizante oferecido naquele dia. Roberto Andrade, administrador, 56 anos, disse ter ido a três postos de saúde perguntar qual era a vacina disponível. Ao saber tratar-se da AstraZeneca, virou as costas e foi embora. “A CoronaVac também não quero tomar. A taxa de eficácia ficou abaixo das outras duas [Pfizer e AstraZeneca]”, afirmou. “Resolvi esperar para tomar a Pfizer, tenho mais confiança no laboratório.” No fim da fila, por volta das 10h30, Cristian Vieira da Silva, 38, desempregado, disse não se importar de esperar, já que a vacina era a da Pfizer. “Já fui a cinco postos. Não tomo AstraZeneca. Tenho medo porque sou portador de comorbidade. E a CoronaVac é fraca.” Enfileiradas à espera de uma picada, pessoas ligavam para amigos e parentes para avisar: “É Pfizer, pode vir”.
Seis idosos vacinados com duas doses da CoronaVac morreram de covid-19 num asilo em Arapongas
Segundo especialistas, as taxas de eficácia divulgadas pelas desenvolvedoras das vacinas não podem ser comparadas diretamente porque cada estudo tem sua metodologia própria e, principalmente, um período de desenvolvimento do ensaio clínico distinto. Mesmo assim, quem manifesta preferência por determinado imunizante já ganhou o apelido de “sommelier de vacinas” e, embora a prática seja criticada por atrasar o avanço da vacinação, é bastante comum em vários postos de saúde.
Outra situação frequente nesta fase da pandemia é recorrer a exames sorológicos para saber se o organismo desenvolveu anticorpos contra a covid-19 após duas doses de vacina. “Não existe até agora uma validação de exame contra o Sars-Cov-2 sorológico que possa confirmar que uma pessoa está imunizada”, explica a médica infectologista Patrícia Rady Muller. Entretanto, seja por curiosidade ou recomendação médica, um dos testes mais recorrentes é o de anticorpos neutralizantes, que avalia se houve produção de anticorpos contra a covid-19 no organismo e mostra o porcentual deles com capacidade de neutralizar o vírus. Oeste teve acesso ao exame de anticorpos neutralizantes do oftalmologista Luiz Roberto Colombo Barboza, vacinado com duas doses da CoronaVac. O resultado: reagente 21%. Entre várias observações constantes no laudo laboratorial, uma delas chama atenção: “resultados entre 20% e 30% de inibição são considerados reagentes fracos e devem ser interpretados com cautela”.
“Desde o início, era sabido que a CoronaVac era uma vacina que não tinha grande eficácia, principalmente em idosos”, diz o médico-cirurgião oncológico com pós-doutorado em epidemiologia estatística, Luiz Bevilacqua. “Só que era o que tinha no momento, a gente não pode se arrepender.” Diante da realidade que se impõe, ele defende uma reavaliação no plano de imunização para priorizar a proteção da população de risco com vacinas mais eficazes. Outro fator importante, apontado pela médica infectologista Patrícia Rady Muller, é que a taxa de eficácia de uma vacina interfere em políticas públicas para definir a extensão da cobertura vacinal. “Quanto menor a eficácia, mais pessoas precisamos vacinar para evitar transmissão de uma pessoa a outra.”
Em junho, seis idosos vacinados com duas doses da CoronaVac morreram de covid-19 num asilo em Arapongas, no Paraná, em meio a um surto que atingiu 32 dos 43 residentes do Lar São Vicente de Paulo. Além disso, oito dos 16 funcionários que trabalham na instituição, todos com imunização completa com a vacina chinesa, foram diagnosticados com a covid-19 no mês passado — até o momento, nenhum deles desenvolveu quadro grave da doença. A Revista Oeste questionou o Instituto Butantan a respeito do caso, e obteve, por e-mail, a seguinte resposta: “É prematura e temerária qualquer afirmação sobre hospitalizações ou óbito pela covid-19 de pessoas vacinadas contra a doença, uma vez que cada caso, individualmente, deve passar obrigatoriamente pelo processo de investigação, que não considera apenas a imunização de forma isolada, e sim o conjunto de aspectos clínicos, como comorbidades e outros fatores não relacionados à vacinação”.
De volta ao caso de Serrana, a cidade paulista com 95% dos moradores vacinados com a CoronaVac, os números indicam que o vírus continua se espalhando. “Quem eu conheço, mesmo vacinado, ainda tem medo do vírus”, disse a comerciante Eliana Maria Máximo, dona de uma lanchonete no centro da cidade. A vacinação em massa terminou em 11 de abril. Em maio, registraram-se 333 casos, um aumento de cerca de 42% em relação ao mês anterior (235). Em junho foram 299 casos. O pico de mortes relacionadas à covid-19 ocorreu em março deste ano, quando se verificaram 18 óbitos. Em abril foram oito; em maio, sete; e em junho, seis.
Oeste também solicitou ao Ministério da Saúde informações sobre o número de mortos em razão da covid-19 por faixa etária para cruzar com os dados de pessoas imunizadas com duas doses de vacinas. Em resposta, por e-mail, o MS informou “que ainda é precoce fazer esse tipo de análise e cruzamentos de dados". O pedido foi feito em 19 de abril.
Ao cenário de incertezas, soma-se o fato de que os imunizados com a CoronaVac continuam proibidos de entrar nos Estados Unidos ou cruzar as fronteiras dos principais países da Europa. Isso porque algumas autoridades sanitárias ainda não chancelaram a fabricante Sinovac. A situação não mudou com a inclusão do imunizante chinês na lista dos liberados pela OMS para uso emergencial. Enquanto as principais agências regulatórias do mundo não aprovam o uso da CoronaVac, a vacina segue em aplicação no Brasil com autorização de uso emergencial pela Anvisa. Os imunizantes da AstraZeneca/Oxford e Pfizer já possuem o registro definitivo. O Butantan informou que “está encaminhando as informações ao órgão, dentro do processo de submissão contínua”, mas, segundo a Anvisa, o instituto ainda não fez o requerimento para registro do produto.
Outra questão que intriga é entender por que o Butantan resolveu apostar em outra vacina, a ButanVac, quando já envasa quase 1 milhão de doses da CoronaVac por dia e investiu em nova fábrica para produzir o IFA (insumo farmacêutico ativo) nacional. Por certo, a iniciativa de ter uma vacina desenvolvida no Brasil (sem depender de insumos importados) para ampliar o cardápio vacinal aumenta a segurança. Mas é possível que a pressa em produzir um imunizante em três meses, como prometido pelo Butantan, seja justificada pela preocupação em ter na manga uma alternativa caso a CoronaVac se mostre ineficaz.
A polêmica da terceira dose e a combinação de vacinas
Há meses discute-se a necessidade de uma dose extra da CoronaVac para quem já tomou duas injeções. Alguns fabricantes, como a Pfizer, anunciaram a possibilidade de uma dose anual de reforço. Afinal, é bem provável que a imunização contra a covid-19 repita o esquema vacinal contra a gripe. O que incomoda é a falta de clareza e transparência no caso da CoronaVac. Ainda em abril, o diretor médico de pesquisa clínica do Instituto Butantan, Ricardo Palacios, confirmou que havia estudos sobre uma eventual terceira dose. “Existem grandes preocupações sobre como melhorar a duração da resposta imune, e uma das alternativas que têm sido consideradas é uma dose de reforço, seja com a própria CoronaVac, seja com outros imunizantes." No mês passado, Dimas Covas disse, primeiro, que não havia motivo para preocupação. “A vacina é eficiente e, neste momento, não existe necessidade de se preocupar com uma terceira dose, como foi propalado recentemente.” No dia seguinte, voltou atrás e admitiu que a entidade trabalha com a possibilidade de um reforço vacinal para ser aplicado anualmente em todas as faixas populacionais.
Em entrevista a Oeste no ano passado, quando as vacinas ainda eram uma promessa no meio científico, o médico pediatra e toxicologista Anthony Wong, falecido em janeiro de 2021, explicou que a tecnologia do vírus inativo utilizada na produção da vacina chinesa requer três ou até mesmo quatro doses para produzir efeito. Segundo Wong, a oferta de apenas duas injeções teria relação com o encurtamento das etapas de estudo da CoronaVac. “Eles não completaram a fase 2”, disse. “Então, não sabem se será necessária ou não uma terceira dose. E garanto que precisa. Não existe uma única vacina de vírus inativo que não exija três doses. A única explicação para oferecer apenas duas doses é a pressa.” O diretor do Centro Chinês para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Gao Fu, chegou a admitir que as vacinas chinesas contra a covid-19 têm baixa eficácia e que o governo chinês estuda misturar diferentes vacinas de modo a aumentar a proteção. Já o diretor do laboratório Sinovac, Ying Weidong, afirmou que uma terceira dose da vacina depois de três ou seis meses poderia multiplicar por dez a resposta de anticorpos em uma semana e por vinte em 15 dias, mas os resultados ainda precisam de mais estudos.
Outros países estão alerta. O governo do Chile avalia a aplicação de uma terceira dose da CoronaVac. Bahrein e os Emirados Árabes Unidos já anunciaram que vão oferecer uma dose de reforço. Na Turquia, a revacinação da população inicia-se em julho. No Brasil, o ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, afirmou que o governo federal ainda analisa a necessidade de nova vacinação contra a covid-19 no ano que vem — ou se bastará apenas uma dose de reforço para a população brasileira.
Mais uma possibilidade na mesa é a mistura de imunizantes. Nesta semana, o Rio de Janeiro foi a primeira cidade brasileira a oficialmente autorizar a combinação de vacinas para grávidas. Segundo a prefeitura, gestantes e mulheres que acabaram de ter filhos e tomaram a primeira dose da AstraZeneca estão autorizadas a receber a segunda aplicação da Pfizer. Na Coreia do Sul, a decisão de adotar o “mix” de vacinas deu-se em razão dos atrasos no envio das doses pelo consórcio global Covax Facility. Medidas semelhantes já foram adotadas por países como Dinamarca, Canadá, Finlândia, França, Alemanha, Noruega, Espanha e Suécia.
A vacinação em massa tem se mostrado a melhor saída para emergir da pandemia. Mas, se no início da campanha de imunização a melhor vacina era aquela que chegava logo ao braço, agora os números mostram que a disparidade de resultados em razão do uso de diferentes fórmulas no mundo tem consequências. Enquanto alguns países já deram adeus às máscaras e estão livres de restrições, outras nações, com os mesmos índices de vacinação, amargam medidas de isolamento e enfrentam novos surtos de contaminação. O Brasil dispõe hoje de quatro vacinas em aplicação: AstraZeneca/Oxford, CoronaVac, Pfizer e Janssen — o que minimiza os riscos de depender de um único produto. Mesmo assim, cerca de 34% da população já vacinada recebeu a CoronaVac e quer respostas. Detalhe: esse porcentual é formado em sua maioria por idosos, que têm mais risco de desenvolver formas graves da doença, e por profissionais da saúde, altamente expostos à carga viral.
Essa é mais uma discussão para a ciência. “Na medicina, somos treinados. Se o tratamento B é melhor que o A, tenho que oferecer o B, porque senão corro o risco de fazer um tratamento inadequado”, afirma o médico Luiz Bevilacqua. “Antes não tinha vacina, agora tem. Por que insistir em algo menos eficaz?” Empurrar o problema para a frente só vai arrastar ainda mais os efeitos da pandemia, que já ceifou tantas vidas, sobrecarregou o sistema de saúde e devastou a economia. Se perdermos a capacidade de questionar fatos sob risco de ser tachados de partidários, negacionistas e antivacina, então estaremos todos correndo risco. Não há vacina para a dúvida. Por isso, precisamos falar sobre a CoronaVac.
Com reportagem de Artur Piva
Revista Oeste
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