Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

 Entenda as principais causas e saiba como agir

Publicado por Cristovam Teixeira Advocacia

A cirurgia bariátrica é um procedimento importante para pacientes que lutam contra a obesidade e suas complicações. No entanto, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura para essa intervenção, causando frustração e preocupação.

Neste artigo, abordaremos as 5 principais causas de negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pelos planos de saúde e forneceremos orientações sobre as medidas que o paciente pode tomar nessas situações desafiadoras. Continue lendo para entender seus direitos e buscar a cobertura adequada para sua saúde.

1. Não cumprimento dos critérios estabelecidos:

Os planos de saúde têm critérios específicos que o paciente deve atender para ser elegível à cobertura de cirurgia bariátrica. Isso inclui requisitos relacionados ao índice de massa corporal (IMC), comorbidades associadas à obesidade e tentativas prévias de perda de peso.

Conforme a regra estabelecida pela ANS pacientes com IMC igual ou superior a 40 kg/m² têm direito à cobertura da cirurgia bariátrica e pacientes com IMC igual ou superior a 35 kg/m² e que apresentam doenças relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia (colesterol elevado) e apneia do sono, também têm direito à cobertura.

Se o plano de saúde alegar que você não cumpre esses critérios, busque uma segunda opinião médica com um especialista em cirurgia bariátrica. Eles poderão avaliar seu caso individualmente, considerando fatores adicionais e fornecendo argumentos sólidos para contestar a negativa de cobertura.

2. Carência contratual:

A carência contratual dos planos de saúde refere-se ao período que o paciente precisa aguardar antes de ter acesso às coberturas contratadas. No caso da cirurgia bariátrica, normalmente temos dois prazos para essas situações:

a) 180 dias após a assinatura do contrato, caso não se trate de doença preexistente; ou

b) 24 meses após a assinatura do contrato, caso o paciente já possua obesidade mórbida ou obesidade grau 3 associada a comorbidades, ao contratar o plano;

Explicando melhor, caso o se a negativa de cobertura ocorrer durante o período de carência, avalie se é possível aguardar o término para solicitar novamente. Caso a situação seja urgente, sugiro que você procure advogado especializado para avaliar seu caso e lhe orientar a melhor solução.

3. Documentação incompleta ou incorreta:

É essencial fornecer ao plano de saúde toda a documentação necessária para comprovar a necessidade da cirurgia bariátrica. Isso pode incluir relatórios médicos, resultados de exames, histórico de tratamentos prévios e registros de tentativas de perda de peso. Verifique se todos os documentos estão completos e corretos, seguindo as orientações fornecidas pelo plano de saúde. Se necessário, solicite ao seu médico as informações adicionais necessárias para reforçar seu caso.

4. Exclusões específicas do plano:

Alguns planos de saúde possuem cláusulas contratuais que excluem explicitamente a cobertura de cirurgias bariátricas. Antes de se submeter ao procedimento, revise cuidadosamente seu contrato para identificar possíveis exclusões. Caso não haja exclusões claras, consulte um advogado especializado em direito da saúde para analisar seu contrato e contestar a negativa de cobertura com base nas regras estabelecidas.

5. Falta de pré-autorização:

É importante obter a pré-autorização do plano de saúde antes de realizar a cirurgia bariátrica. Se a negativa de cobertura ocorrer devido à falta de pré-autorização, entre em contato imediatamente com o plano de saúde para entender o motivo e verificar se é possível obter a autorização retroativamente. Forneça todas as informações necessárias e explique a urgência e a importância do procedimento.

Conclusão:

A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde pode ser frustrante, mas é importante saber que você possui direitos e opções. Se você se deparar com uma negativa, busque uma segunda opinião médica, verifique seu contrato, forneça documentação completa e correta, e comunique-se ativamente com o plano de saúde. Se necessário, procure orientação jurídica especializada para contestar a negativa e defender seus direitos. Lembre-se de que cada caso é único, e é importante buscar apoio profissional para entender suas opções e tomar as medidas adequadas com base nas circunstâncias específicas do seu caso.

Gostou? Espero ter ajudado!

Artigo elaborado por Cristovam Teixeira Advocacia.

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